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Souscription en ligne au contrat AIDALAGE

Document Information-conseil relatif au produit AIDALAGE
(Informations conformes aux dispositions de  l’article l 520-1 du Code des assurances)

 

CAPITIS CONSEIL, Société Anonyme au capital social de 250.000 € immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Lyon sous le numéro B 380 584 714, dont le siège social est sis 58, chemin de la Bruyère à Dardilly - 69570, inscrite à l’ORIAS (www.orias.fr) en qualité de courtier en assurance sous le numéro 07 001 846 - N° de téléphone : 04 72 17 03 01 - Adresse électronique : contact@aidalage.fr reclamation@capitis.com, N° TVA intracommunautaire : FR37380584714 CAPITIS CONSEIL propose ce contrat garanti par Europ Assistance – (entreprise régie par le code des assurances - SA au capital de 23 601 857 € - RCS Nanterre 451 366 405 - 1 promenade de la Bonnette, 92633 Gennevilliers cedex)

Vous êtes un aidant informel ( famille, ami , voisin,…) d’une personne dépendante et souhaitez bénéficier de prestations d’aide aux aidants et le cas échéant à la personne aidée.

Le contrat Aidalage, proposé en 2 formules « Confort » et « Essentiel » s’adresse à tout particulier souhaitant un accompagnement pour faire face à la dépendance d’un proche avec des services spécialisés.

Le contrat Aidalage tel que décrit dans les dispositions générales peut constituer une solution adaptée au regard de votre demande d'aide aux aidants Le contrat « AIDALAGE » prévoit notamment:

  • Une analyse des besoins et un diagnostic de situation
    • Coordonné par des spécialistes, cette analyse comprend suivant les cas :
      • Audit Social (par une assistante sociale)
      • Diagnostic Financier (par un prestataire spécialisé)
      • Audit de l’habitat (par un ergothérapeute )
  • Des Informations et Conseils pratiques, une aide aux formalités
    • Tout au long de l’abonnement, les spécialistes AIDALAGE vous apportent des informations et conseils pratiques liés à la dépendance, aux aides possibles, et vous accompagnent dans les démarches nécessaires auprès des divers organismes.
  • Pour la formule ‘confort’, coordination d’une Solution de Vie
    • Des garanties d’assistance adaptés sont mis en place en fonction des besoins
      • Services de proximité (aide ménagère, auxiliaire de vie,….)
      • Soutien psychologique,
      • Livraison de médicaments ou de repas à domicile,
      • Recherche d’une auxiliaire de vie en cas d’incapacité de l’aidant,
      • Retour anticipé de l’aidant en cas d’hospitalisation ou de décès de l’aidé

Nous attirons particulièrement votre attention sur les points suivants du contrat :

  • les garanties proposées diffèrent suivant la formule – Aidalage ‘essentiel’ ou Aidalage ‘confort’
  • Les garanties sont détaillées dans les Dispositions Générales
  • seuls peuvent être garantis les services figurant dans la liste figurant aux Dispositions Générales
  • le contrat présente des exclusions que vous trouverez dans les Dispositions Générales et dont il vous appartient de prendre attentivement connaissance avant sa souscription.

Nous vous recommandons de lire attentivement les dispositions générales qui précisent les conditions et modalités d’application des garanties ainsi que les cas d’exclusions.

(*)
Veuillez cocher l'option de prise de connaissance du document d'information-conseil. Cette reconnaissance est obligatoire afin de poursuivre la souscription au contrat AIDALAGE.
   

IDENTITÉ DU SOUSCRIPTEUR PRINCIPAL

Merci de remplir les champs ci-dessous
Civilité :
Donnée invalide
Nom :
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Prénom :
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Adresse :
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Code postal :
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Ville :
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Pays :
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Date de naissance :
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Téléphone :
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Email :
Donnée invalide, merci de corriger la saisie de votre EMAIL !
   

RELATION SOUSCRIPTEUR PRINCIPAL : Aidant - Aidé


Le souscripteur principal est-il l'aidé ?

(*)

Merci de bien vouloir cocher votre réponse.
Remarques :
  1. Le souscripteur principal peut être l'aidé (personne dépendante). Dans ce cas, il ne peut pas être l'aidant et il doit être entouré ou aidé par l'aidant de référence.

Quel est votre aidant de référence ?

l'aidant de référence ait la personne qui fera le lien entre la personne dépendante (dite AIDÉ) et les services mis à disposition
Civilité : (*)
Donnée invalide
Nom : (*)
Donnée invalide
Prénom : (*)
Donnée invalide
Adresse : (*)
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Code postal : (*)
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Ville : (*)
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Pays :
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Date de naissance :
Donnée invalide
Téléphone :
Donnée invalide
Email : (*)
Donnée invalide

Qui est la personne aidée ?

Civilité : (*)
Donnée invalide
Nom : (*)
Donnée invalide
Prénom : (*)
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Adresse : (*)
Donnée invalide
Code postal : (*)
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Ville : (*)
Donnée invalide
Pays :
Donnée invalide
Date de naissance :
Donnée invalide
Téléphone :
Donnée invalide
Email : (*)
Donnée invalide
   

SOUSCRIPTION PARTAGÉE


Il y a t'il une souscription partagēe par plusieurs personnes?

Afin de faciliter les paiements , plusieurs personnes peuvent se regrouper afin de partager le rēglement du contrat.
(le souscripteur principal est toujours considéré comme le 1er co-souscripteur)
Exemple: La famille Gauthier est composée de Hugo, Emma et Pierre, les 3 enfants de Louise Gauthier, souscriptrice principale en tant qu'aidant et , François Gauthier, personne dēpendante (l'aidé). Les 3 enfants souhaitent partagés avec leur mēre, les paiements mensuels du contrat : Ils cocheront la ligne 3 co-souscripteurs afin de saisir leurs identités respectives pour un paiement divisé par 4 personnes( Hugo, Emma, Pierre et Louise )
Nombre co souscripteur : (*)




Merci de bien vouloir choisir le nombre de co-souscripteur(s) pour une souscription partagée, sinon répondre aucun.
Identité du co-souscripteur 2
Civilité
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Nom
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Prénom
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Adresse
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Code postal
Donnée invalide
Ville
Donnée invalide
Pays
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Date de naissance :
Donnée invalide
Téléphone
Donnée invalide
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Donnée invalide
Identité du co-souscripteur 3
Civilité
Donnée invalide
Prénom
Invalid Input
Nom
Invalid Input
Adresse
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Code postal
Donnée invalide
Ville
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Date de naissance :
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Identité du co-souscripteur 4
Civilité :
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Identité du co-souscripteur 5
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CHOIX DE L'OFFRE ET MODE DE PAIEMENT

Je choisi l'offre :

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veuillez choisir votre formule de contrat AIDALAGE

MODE DE PAIEMENT

J'opte pour un règlement par chèque* à la formule AIDALAGE ESSENTIEL


* - soit règlement semestriel du montant de l'offre mensuelle choisie X 6 mois puis par prélèvement automatique mensuel
- soit règlement annuel du montant de l'offre mensuelle choisie X 12 mois puis par prélèvement automatique mensuel
Pour le prélèvements automatique, veuillez télécharger et remplir l'autorisation de prélèvement autorisation de prélèvement


Pour un paiement partagé, merci de bien vouloir joindre une autorisation de prélèvement automatique pour chaque co-souscripteur.

Choix paiement :

Donnée invalide

J'opte pour un règlement par chèque* à la formule AIDALAGE CONFORT


* - soit règlement semestriel du montant de l'offre mensuelle choisie X 6 mois puis par prélèvement automatique mensuel
- soit règlement annuel du montant de l'offre mensuelle choisie X 12 mois puis par prélèvement automatique mensuel
Pour le prélèvements automatique, veuillez télécharger et remplir l'autorisation de prélèvement autorisation de prélèvement


Pour un paiement partagé, merci de bien vouloir joindre une autorisation de prélèvement automatique pour chaque co-souscripteur.

Choix paiement :

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Validation de votre souscription

(*)
Veuillez cocher l'option de prise de connaissance des conditions générales
VOIR Conditions générales
Le contrat prend effet à la date d'acceptation du dossier par le souscripteur, acceptation qui sera signifiée par mail au souscripteur principal valant attestation de souscription.
Conformément à l'article L112-2-1 du code des assurances, Je peux renoncer à la souscription du contrat aidalage pendant 14 jours calendaires révolus à compter de la date de signature du bulletin de souscription date à laquelle j’ai été informé de la souscription du contrat. Je peux renoncer à ma souscription sans avoir à justifier de motif, ni à payer de pénalités. La cotisation déjà versée me sera restituée intégralement dans les 30 jours. Dans ce cas, j'informerai Capitis Conseil de mon intention de renoncer à ma souscription au contrat aidalage par lettre recommandée avec accusé de réception à l'adresse suivante : Capitis Conseil, 58 chemin de la Bruyère 69570 Dardilly et dont le libellé est le suivant :
« Je soussigné (M./Mme, nom, prénom) demeurant (adresse du Souscripteur) déclare renoncer, en application des dispositions de l’article L 112-2-1 du Code des assurances au contrat « CAPITIS AIDALAGE », n° (numéro de contrat) souscrit le (date de souscription). Date……………..Signature du Souscripteur »
L’Assuré peut demander communication et rectification de toute information le concernant qui figurerait sur tout fichier à usage de L’Assisteur ou de l’Assureur, leurs mandataires et en écrivant à l’adresse suivante : Capitis Conseil, AIDALAGE –, 58 chemin de la Bruyère 69570 Dardilly.- contact@aidalage.fr Dans le cadre de la relation d’assurance, l’Assisteur est amené à recueillir auprès de l'Assuré des données personnelles protégées par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’Informatique, aux Fichiers et aux Libertés. Le caractère obligatoire ou facultatif des données personnelles demandées et les éventuelles conséquences à l’égard de l'Assuré d’un défaut de réponse sont précisés lors de leur(s) collecte(s). Les responsables du traitement de ces données personnelles sont l’Assisteur qui les utilise principalement pour les finalités suivantes : gestion de la relation d’assistance, études statistiques, enquêtes et sondages. A ce titre, l'Assuré est informé que les données personnelles le concernant peuvent être transmises : - aux établissements et sous-traitants liés contractuellement avec l’Assisteur pour l’exécution de tâches se rapportant directement aux finalités décrites précédemment ; - à CAPITIS CONSEIL, aux seules fins d’exécution de ses obligations contractuelles vis-à-vis de l'Assuré, de l’Assisteur, ou en vue de la présentation de ses propres produits ou services ; - à des organismes publics afin de satisfaire aux obligations légales ou réglementaires incombant à l’Assisteur; - vers des pays non membres de l’Union Européenne lorsque l’exécution du contrat le nécessite. Enfin, toute déclaration fausse ou irrégulière pourra faire l’objet d’un traitement spécifique destiné à prévenir la fraude. L’ensemble de ces données peut donner lieu à l’exercice du droit d’accès, de rectification et d’opposition dans les conditions et limites prévues par les articles 38, 39 et 40 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée. A cet effet, l'Assuré peut obtenir une copie des données personnelles le concernant par courrier adressé à : Capitis Conseil, AIDALAGE –, 58 chemin de la Bruyère 69570 Dardilly.- contact@aidalage.fr
Le contrat AIDALAGE est distribué par CAPITIS CONSEIL, Société Anonyme au capital social de 250.000 € immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Lyon sous le numéro B 380 584 714, dont le siège social est sis 58, chemin de la Bruyère à Dardilly - 69570, inscrite à l'ORIAS sous le numéro 07 001 846 Adresse électronique : contact@aidalage.fr N° TVA intracommunautaire : FR37380584714, et garanti par :
- EUROP ASSISTANCE, Société Anonyme au capital de 23 601 857 euros, entreprise régie par le Code des Assurances, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Nanterre sous le numéro 451 366 405, dont le siège social est sis 1 promenade de la Bonnette - 92230 GENNEVILLIERS.Le registre de l'Organisme pour le Registre des Intermédiaires en Assurance (ORIAS), dont le siège social est situé : 1 rue Jules Lefebvre-75009 Paris, est librement accessible au public sur le site www.orias.fr.
Europ Assistance et Capitis Conseil sont des entreprises régies par le codes des assurances. En application des dispositions de l'article R520-1 du code des assurances, toute information spécifique relative à votre intermédiaire en assurance vous sera directement communiquée par celui-ci.
Conformément à l'articles L310-12 du codes des assurances, l'intermédiaire en assurance est soumis, de part sa qualité, au contrôle de l'Autorité de Contrôle Prudentielle (ACP), située 61 rue Taitbout - 75009 Paris.
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Celtic Parc - Le bois des côtes
304 route Nationale 6
69760 LIMONEST


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